Boletim

Boletim | Dezembro/2016

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Os Filhos da ZIKA Congênita: a criança sem microcefalia

O Boletim da SBNp de fevereiro p.p. atualizou a atual situação da infecção pelo ZIKA vírus (ZIKV) no Brasil. Diferentemente, este objetiva refletir sobre as consequências a longo prazo do boom de crianças sem microcefalia que nasceram de gestantes infectadas pelo ZIKV. As gestantes infectadas podem apresentar ou não sintomas. Oitenta por cento dos indivíduos infectados pelo ZIKV são assintomáticos. Este número deve ser muito maior na gestante, lembrando que o sistema imunológico na gravidez se encontra fisiologicamente deprimido, sendo as infecções comumente assintomáticas. Quando a gestante é sintomática ou a microcefalia está presente em ultrassonografias gestacionais ou pós-nascimento, o diagnóstico sorológico confirma a doença e diversos protocolos dirigem a equipe multiprofissional para o seguimento da criança. A inquietação recai para as crianças sem microcefalia que nasceram de mães: (a) sintomáticas na gestação; (b) assintomáticas, mas com sorologia positiva para o ZIKV; (c) assintomáticas e sem investigação com sorologia e (d) com malformações em outros sistemas, que não nervoso central, de mãe sintomática ou assintomática com sorologia comprobatória.

Na criança microcefálica com graves alterações neurorradiológicas, as sequelas esperadas são paralisia cerebral, epilepsia (em geral refratária), deficiência intelectual, autismo, alterações visuais e auditivas. A gravidade e comorbidades entre elas serão desvendadas com o seguimento em curto prazo. A maioria delas pode ser diagnosticada até os 3 anos de idade e a deficiência intelectiva leve, a partir dos cinco anos, quando há maior especificidade dos testes intelectivos e aspectos funcionais e adaptativos. O óbito é a mais grave das sequelas de uma doença. Apesar de conhecida a mortalidade, que vai de abortos espontâneos, natimortos e precoces, não se conhece a mortalidade em médio prazo, nos primeiros anos de vida.

Tratando-se de “nova doença”, a infecção congênita pelo ZIKV, não nos mostrou a sua história natural. Não somente do seu espectro de alterações radiológicas, bem como de sequelas naqueles sem microcefalia.

As alterações neurorradiológicas até então conhecidas demonstram alterações relacionadas a efeito teratogênico pela agressão dos progenitores neuronais, comprometendo as fases de proliferação neuronal (microcefalia, atrofia da substância branca com alargamento de ventrículos, atrofia de córtex, de tronco cerebral e de cerebelo) e à migração neuronal (polimicrogiria, paquigiria), relacionadas à infecção ocorrida até a 20a semana de gestação. Há também sinais de inflamação demonstrada pela presença de calcificações. Entretanto, distúrbios menos graves de migração neuronal, como as displasias focais, não foram descritas até o momento. Este é um achado menor, não associado a microcefalia grave, que é o foco atual de investigação. Entretanto, poderá estar presente na criança sem microcefalia ou aquelas com perímetros cefálicos limiares, ou seja, abaixo do ponto de corte diagnóstico (para meninos, 30,5 cm e para meninas, 30,2 cm).

  Criança sem microcefalia, fruto de gestação com infecção pelo ZIKV

Diante da ausência completa de conhecimento sobre sequelas em longo prazo das crianças sem microcefalia filhas de mães sintomáticas ou assintomáticas que sofreram infecção pelo ZIKV, muitas perguntas ainda estão sem resposta. No entanto, baseando-nos nos conhecimentos adquiridos sobre as infecções virais congênitas do grupo TORCH’S HIV, podemos especular o futuro.

Antes de entrar nas infecções TORCH’S HIV, precisa-se justificar o porquê incluir a situação de crianças com atrogripose nas discussões, mas não as daquelas que nasceram sem microcefalia.

A artrogripose multiplex congênita é a presença de contraturas de articulações devida a ausência de movimentação dos membros na vida fetal. É mais um sinal do que uma doença, estando presente em muitas doenças, desde a malformação uterina até doenças neuromusculares, passando por restrição de movimentação por perda de líquido amniótico (LA). Assim, estes achados sugerem que já existe envolvimento do sistema nervoso central (SNC) nas crianças com artrogripose com ou sem microcefalia. Estas “crianças” serão excluídas desta narrativa. Voltemos às crianças que nascem sem aparente envolvimento do SNC.

As infecções congênitas sob acrônimo TORCH’S HIV (toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes vírus – varicela zoster – e HIV) são há muito conhecidas dos clínicos e pesquisadores. A evolução em longo prazo é bem definida. Assim, poderemos utilizá-la, em particular evolução das infecções virais, para inferir as potenciais sequelas em longo prazo da infecção congênita pelo ZIKV. Tal inferência ajudará a dirigir pesquisas prospectivas para prognóstico. Dar-se-á foco às infecções pelo citomegalovírus (CMV) e rubéola (RUB), uma vez que apresentam similaridades com as manifestações do ZIKV.  A Tabela 1 resume similaridades e diferenças entre as três.


A infecção pelo ZIKV e CMV podem ser transmitidas por várias vias. A RUB somente pela via transplacentária. A transplacentária ocorre quando há infecção sistêmica materna e é a principal via de transmissão materno-fetal. Esta via facilita a disseminação do vírus de forma direta via os vasos fetais das vilosidades e placa corial e também sofrimento hipóxico isquêmico (HI) por insuficiência placentária crônica. Apesar de ser a infecção a principal causa das manifestações clínicas ao nascimento, não se pode deixar de especular o papel desta insuficiência nas sequelas tardias, em especial aquelas de menor gravidade, já conhecidas com sequelas em longo prazo da HI e porque a maior ocorrência é quando da infecção no último trimestre gestacional. Em relação ao ZIKV, teoricamente poderá haver infecção com manifestações neurológicas dado o seu tropismo. Para os casos de infecção adquirida pós-natal em filhos de gestantes sem imunidade, poderá ocorrer quadros com manifestações mais graves. As infecções por RUB e CMV acarretam maior probabilidade de ocorrência de quadros mais graves no feto, sugestivas de alta viremia. Não se sabe se o mesmo pode ocorrer na infecção por ZIKV.

A Tabela 2 resume as sequelas que podem estar presentes durante o desenvolvimento da infância à adolescência. O recém-nascido assintomático pode evoluir com atraso do desenvolvimento neuropsicomotor nas três infecções. O perímetro cefálico também pode desacelerar progressivamente levando à microcefalia secundária. Não se sabe se, em relação ao ZIKV, isso se deve à contaminação fetal no final da gestação, apesar de ser possível, uma vez que se passou a fase de suscetibilidade teratogênica.



Devido à presença tardia de riscos, o acompanhamento da criança de risco neurológico deve ocorrer até a adolescência. No primeiro ano de vida, o atraso pode ser identificado por atraso global do desenvolvimento. Entretanto, é possível avaliar os domínios de maior comprometimento, que podem sugerir a sequela futura. As quatro grandes áreas do desenvolvimento devem ser vigiadas: motora ampla, motora refinada, linguagem, adaptação e pessoal-social. Os instrumentos mais utilizados no nosso meio para acompanhamento são a Escala Denver e a Bateria Bayley. Para aplicação de ambos há necessidade de treinamento prévio. O exame neurológico é fundamental e a criança só precisará ser encaminhada para a aplicação das escalas e baterias de avaliação do desenvolvimento se apresentar alterações. Se houver sinais neurológicos ou atraso em atingir as marcas de desenvolvimento serão, então, dirigidas para as terapias de habilitação/reabilitação. 

As principais sequelas são: paralisia cerebral, transtorno do espectro do autismo, deficiência intelectual, perda visual e perda auditiva. À exceção das perdas visuais e auditivas para o diagnóstico dos transtornos desenvolvimentais, há critérios que envolvem idade. Assim, evita-se erros, uma vez que a plasticidade cerebral poderá levar à recuperação completa, ou não preencher os critérios para diagnóstico naqueles casos de recuperação parcial. A paralisia cerebral deve estar diagnosticada aos 2 anos de idade e os casos leves podem apresentar recuperação significativa com a fisioterapia. O Transtorno do Espectro Autista pode ser diagnosticado aos três anos e a deficiência intelectual aos 5 anos, quando os testes intelectivos alcançam melhor valor preditivo. 

Todas as sequelas menores impactam no rendimento acadêmico e devem ser avaliadas tendo em mente que também podem se apresentar dentro de um espectro de manifestações. Muitas crianças, entretanto, não irão preencher os critérios diagnósticos e ficarão sob a denominação de ‘sem outras especificações’ (SOE). Aqui, a avaliação neuropsicológica desempenhará papel essencial.

A avaliação neuropsicológica do desenvolvimento precisará ser ampla e envolver o maior número de domínios possíveis, uma vez que muitas crianças apresentarão alterações neuropsicológicas sem completar os critérios diagnósticos. Em destaque, encontram-se as disgnosias. Diferentemente do adulto, que tem perdas, a criança nunca vivenciou o normal para perceber a diferença. As mais difíceis de serem diagnosticadas são as disgnosias visuais. São poucos os instrumentos com baterias para avaliar muitos domínios cognitivos. Entre eles, podemos citar o NEUPSILIN e o NEPSY II. 

À semelhança dos protocolos para acompanhamento de recém-nascidos de alto risco de sequelas neurológicas, sugere-se que a seguinte avaliação, caso a criança esteja assintomática, seja aplicada mensalmente. Se em qualquer fase do seguimento for identificada alteração, o protocolo deverá  seguir aquele do referido diagnóstico (paralisia cerebral, autismo, etc.). Na Tabela 4 está descrito o protocolo de avaliação sugerido.



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